Anamnese

Für die Behandlung in unserer Praxis benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Bitte füllen Sie dazu alle rot umrandeten Felder aus. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weiter gegeben.

Kosten: Der erste Termin mit einer Behandlung inklusive Befunderhebung kostet 96,00 Euro. Die Privaten Krankenkassen übernehmen die Kosten.

Persönliche Daten

Anrede

Vorname:

Name:

Geburtsdatum:

Straße und Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Mobil:

E-Mail:

Warum möchten Sie eine Therapie in Anspruch nehmen?

Ärztliche Empfehlung

Schmerzen durch Arbeit oder Sport

Zur Entspannung

Sonstiges

Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen:

janein

Hatten Sie im letzten Jahr eine Operation?

Hatten Sie im letzten Jahr einen Knochenbruch?

Hatten Sie schon mal einen Bandscheibenvorfall oder aktuell entsprechende Beschwerden?

Haben oder hatten Sie bereits ein Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsyndrom?

Haben Sie Gelenkprobleme (frühere Verrenkungen oder Ausrenkungen von Gelenken)?

Haben Sie Gelenkprothesen?

Haben Sie Gicht?

Haben Sie Beschwerden in den Gelenken?

Leiden Sie an Rheuma?

Leiden Sie an Osteoporose?

Sind Sie eventuell allergisch gegen Ölessenzen?

Leiden Sie unter zu hohem Blutdruck?

Bestehen Herz- oder Gefäßerkrankungen?

Sind Sie Diabetiker?

Wurden bei Ihnen Krebs oder Geschwürbildungen diagnostiziert?

Leiden Sie unter Hauterkrankungen z.B. Fußpilz?

Nur für Frauen: Sind Sie schwanger?

Sonstige gesundheitliche Einschränkungen

Schlafverhalten

Schlafen Sie durch?

	Ja
	Nein
	Manchmal

Wie schlafen Sie am besten?

	Bauchwärts
	Seitlich
	Auf dem Rücken

Behandlung auf eigene Verantwortung

Ich möchte die oben gestellten Fragen nicht beantworten und auf eigene Verantwortung nach meinen Wünschen massiert werden!

Zahlungsweise

Hinweise:

Bei Zahlungsweise "Überweisung": Der telefonische bzw. per E-Mail vereinbarte Termin wird von uns bestätigt, sobald der Zahlungseingang erfolgt ist. Nach Absenden dieser Anmeldung erhalten Sie per E-Mail eine Bestätigung mit der Bankverbindung.

Bei Zahlungsweise "Bar oder EC-Zahlung": Hier können Sie die Anwendungskosten am Anwendungstag in unserer Praxis in bar oder per EC-Karte bezahlen.

Termineinhaltung

Ich erkläre mich bereit, vereinbarte Termine bei Verhinderung rechtzeitig abzusagen. Andernfalls kann den gesetzlichen Vorschriften entsprechend eine Berechnung erfolgen.

Datenschutzerklärung

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@osteopathie-guel.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Sichere Datenübertragung mittels SSL-Verschlüsselung.

Anamnese-Formular